מחלות אף אוזן גרון

 בלוטת התריס

בלוטת התריס נקראת גם בלוטת המגן או בלוטת התירואיד. זוהי בלוטה קטנה, הממוקמת בחלק הקדמי של הצוואר, מתחת לפיקת הגרון. הבלוטה מורכבת משני חלקים (שתי אונות) המחוברים ביניהם קדמית לקנה ב"גשר" הנקרא גם איסטמוס.

בלוטת התריס מייצרת שני הורמונים עיקריים, תירוקסין (Thyroxine T3) ותריודוטירונין (Triiodothyronine T4).

הורמונים אלו משפיעים על מטבוליזם הגוף - קצב הלב, רמת הכולסטרול, משקל הגוף, הזיכרון, רמת האנרגיה ועוד. חסר בהורמוני בלוטת התריס מכונה תת פעילות של בלוטת התריס (תת תריסיות או היפותירואידיזם). מצב זה מביא להאטה בפעילות הגוף – עלייה במשקל, עייפות, יובש של העור, נשירת שיער, ועצירות. 

לעומת זאת, במצב של יתר פעילות של הבלוטה הנקרא גם היפרתירואידיזם או תירוטוקסיקוזיס יש עליה בפעילות המטבולית של הגוף - דופק מהיר, ירידה במשקל, שלשולים, ונטייה להזעת יתר. רמת ההורמונים של בלוטת התריס בדם מווסתת על ידי הורמון אחר הקרוי TSH, המיוצר בבלוטת יותרת המח. בלוטת התריס זקוקה לאספקה קבועה של יוד (המצוי במלח שולחן) לצורך ייצור ההורמונים שמפרישה.

 

סרטן בלוטת התריס

סרטן בלוטת התריס הינו גידול בבלוטת התריס. בדומה לסוגי סרטן אחרים, הגורמים לסרטן בלוטת התריס אינם ידועים לגמרי. ישנם מקרים בהם סרטן בלוטת התריס מקושר לחשיפה קודמת לקרינה רדיואקטיבית. ידוע כי לעתים מתפתח סרטן בלוטת התריס כ- 20-5 שנה לאחר טיפול בקרינה לצוואר, שניתן כטיפול לסוגי סרטן אחרים. גם דיאטה דלת יוד עלולה להעלות את הסיכון לסרטן בלוטת התריס. היסטוריה משפחתית של מחלות בבלוטת התריס עלולה להוות גורם סיכון.

סרטן בלוטת התריס אינו נפוץ. שכיחותו גבוהה יותר בקרב אנשים בגיל ארבעים ומעלה (אבחון סרטן זה בקרב ילדים הוא נדיר יותר) ובקרב נשים יותר מאשר בגברים. חשוב לציין כי מרבית הסוגים של סרטן בלוטת התריס נחשבים כפחות חמורים מסוגי סרטן של איברים אחרים.

 

סוגים של סרטן בלוטת התריס

על מנת לקבוע מהו סוג סרטן בלוטת התריס יש לעבור בדיקה של התאים הסרטניים. בהתאם לאבחון זה יכול הרופא להחליט מהו הטיפול המתאים. הסוגים העיקריים של סרטן בלוטת התריס:

  • גידול פפילרי (Papillary)
    זהו הגידול השכיח והקל ביותר מבין סוגי סרטן בלוטת התריס. הוא נפוץ בעיקר בקרב צעירים ונשים.

  • גידול פוליקולרי (Follicular)
    שכיח פחות ומופיע לרוב במבוגרים.

  • גידול מדולרי (Medullary)
    סרטן מדולרי הוא נדיר. עם זאת, ידוע כי כשיש חולה אחד במשפחה עם סרטן זה, ישנה אפשרות לתחלואה בקרב בני המשפחה האחרים. על כן, משפחת החולה מופנית לבדיקה גנטית

  • גידול אנאפלסטי (Anaplastic)
    סוג נדיר ביותר של סרטן בלוטת התריס. גידול זה נוטה לגדול במהירות ולגרום לכאב. נמצא יותר בקרב אנשים מבוגרים, לרוב בנשים.

  • לימפומה של בלוטת התריס
    זהו סוג נדיר של סרטן שאינו נובע מתאי בלוטת התריס עצמה אלא מתאי הלימפה שנמצאים בבלוטה. זהו גידול הקשור למערכת החיסון של הגוף והוא מוגדר בדרך כלל כלימפומה שאינה הודג'קינס
    .

 

חשוב לציין:

מלבד גידול אנאפלסטי ולימפומה, סרטן בלוטת התריס נוטה להתפתח באיטיות, ויכולות לחלוף שנים רבות בטרם יגרום לבעיה כלשהי. לאחר טיפול מתאים, התוצאה ברוב החולים הינה טובה מאד ורבים נרפאים לחלוטין, גם אם המחלה התפשטה אל מעבר לבלוטת התריס.

 

מהם התסמינים של סרטן בלוטת התריס?

אצל רוב החולים, סרטן בלוטת התריס גדל באיטיות רבה. הסימן הראשון לזיהויו הוא גוש לא כואב (קשרית) בצוואר, הגדל בהדרגה. לעיתים הגידול בבלוטת התריס עלול ללחוץ על צינור הושט או על קנה הנשימה ולגרום לקשיים בבליעה או בנשימה. היות וסרטן בלוטת התריס לא פוגע בדרך כלל בייצור הורמוני התריס, תסמיני תת-פעילות או יתר-פעילות של הבלוטה אינם שכיחים.

גוש בצוואר וקושי בבליעה או בנשימה יכולים לנבוע מסיבות רבות ולא בהכרח מסרטן של בלוטת התריס. אם הבחנת בתסמינים אלו מומלץ לפנות לרופא לשם בדיקה.

 

כיצד מתבצעת האבחנה?

האבחנה מתחילה בדרך כלל בביקור אצל רופא המשפחה, המבצע בדיקה גופנית ומפנה לבדיקות דם והדמיה. אפשרות נוספת היא להפנות את המטופל לרופא מומחה – אף אוזן גרון, שינהל את הבירור הרפואי.

 

אולטרא סאונד של בלוטת התריס

בבדיקת אולטרא סאונד נעשה שימוש בגלי קול על מנת לבנות תמונה של הצוואר (בחלקו הפנימי) ושל בלוטת התריס. במהלך הבדיקה תתבקש לשכב בנוחות על גבך, ג'ל ימרח על צווארך ומכשיר קטן דמוי מיקרופון, המפיק גלי קול, יועבר על האזור. גלי הקול יהפכו באמצעות מחשב לכדי תמונה. כך ניתן יהיה לראות את מבנה בלוטת התריס, האם ישנם באזור גוש מוצק או ציסטה המכילה נוזל, והאם נצפו בצוואר בלוטות לימפה חשודות.

האולטרא סאונד הינו המכשיר הטוב ביותר לקבלת תמונה כמעט מדויקת של גודל ומרקם הבלוטה, או של הקשריות בתוכה, ושל בלוטות לימפה צוואריות.

 

ביופסיית מחט עדינה (F.N.A = Fine Needle Aspiration)

בבדיקה זו נלקחת באמצעות מחט דקה דגימת תאים ישירות מהבלוטה בצוואר. מקובל להשתמש באולטרא סאונד בכדי לכוון את המחט למקום המדויק והנכון. דגימת התאים תיבחן תחת מיקרוסקופ כדי לבדוק האם ישנם תאים סרטניים ומאיזה סוג.

ביופסיית המחט הינה כלי מעולה לאבחון טיב הגוש בבלוטה ולרוב מדייקת (מעל 95% מהמקרים).

לעיתים יהיה צורך בכריתת חצי בלוטה (אונה אחת) ושליחתה לבדיקה פתולוגית סופית על מנת לדעת במדויק אם אכן מדובר בסרטן. ואז, במידה ויתברר שאכן מדובר בסרטן – יהיה צורך בהשלמת כריתת שאר הבלוטה, במועד מאוחר יותר. 

מקרים אלו קורים בסוג גידול פוליקולרי כי בסוג זה קיים גם גידול שפיר וגם גידול ממאיר וההבדלה בין שפיר לממאיר יכולה להתבצע רק בבדיקה פתולוגית מלאה ולא בניקור בלבד.

יש לציין שהגידול השפיר נפוץ יותר בהרבה ביחס לחברו הממאיר.

 

בדיקות דם

דגימות דם יילקחו לצורך בדיקת רמות הורמוני בלוטת התריס ורמת ה- TSH.

 

ניתוח

הטיפול הראשון בדרך כלל נגד סרטן בבלוטת התריס הוא ניתוח. כריתה ניתוחית מוקדמת ושלמה של הגידול מקנה לרוב סיכוי מצוין להחלמה.

כיצד מבוצע הניתוח?

לא תמיד ניתן לאבחן את המחלה על סוגיה ומאפייניה לפני הניתוח. במצב כזה, המנתח יסיר חלק מהגידול בבלוטת התריס כביופסיה. לאחר בדיקת הדגימה תחת המיקרוסקופ, ואישור שמדובר בגידול סרטני, יוחלט אם יש צורך בכריתה נוספת שתכלול את שארית הגידול והבלוטה.

בקרב חולים בעלי גידול פאפליארי או פוליקולארי קטן וממוקד ניתן יהיה להסיר רק את החלק הנגוע של בלוטת התריס, אולם ברוב המקרים מבצע המנתח כריתה מלאה של בלוטת התריס (Total Thyroidectomy).

ניתוח זה מאפשר הסרה מלאה ככל האפשר של הגידול הסרטני, מאפשר בדיקת התאים הסרטניים שנמצאו בבלוטת התריס, וכן מאפשר מתן טיפול ביוד רדיואקטיבי.

לעיתים המנתח מסיר חלק, או את כל בלוטות הלימפה הסמוכות לבלוטת התריס, בכדי לבדוק אם הגידול הסרטני התפשט אליהן. פעולה זו מסייעת בהפחתת הסיכון לחזרתה של מחלת הסרטן לאחר הניתוח.

לעיתים, יש צורך להסיר רקמות מסביב לבלוטת התריס. פעולה זו נעשית אם הגידול הסרטני התפשט מחוץ לבלוטת התריס (סרטן מקומי מתקדם). במקרה כזה יתכן ויהיה צורך בטיפול קרינתי. מטרת הטיפול הקרינתי להרוס תאים סרטניים שנותרו בצוואר לאחר הניתוח.

 

סיבוכים אפשריים בניתוח

באופן כללי ניתן לומר כי הניתוח לכריתת בלוטת התריס אינו ניתוח מסובך או מסוכן. עם זאת קיימים מקרים בהם הגידול עצמו מערב איברים חשובים וכריתתו מלווה בפגיעה בהם.

כמו לכל ניתוח, גם לניתוח זה סיבוכים אפשריים, העיקריים שבהם הם צרידות ושיעול כתוצאה מפגיעה עצבית  וכן ירידה ברמת הסידן בגוף כתוצאה מפגיעה בבלוטות יותרת התריס. במקרים נדירים, הפגיעה מהניתוח או מהגידול עצמו היא כזו שהמנותח עלול לחוות קושי בנשימה לאחר הניתוח ויש צורך ליצור באופן זמני פתח בגרון (טרכיאוטומיה) כדי לאפשר לו יכולת נשימה מסודרת.

 

לאחר הניתוח

כאשר תשוב למחלקה, יחובר לך עירוי תוך ורידי, שיספק לך נוזלים. כמו כן, יחברו לך צינור ניקוז לאזור הניתוח. לאחר הניתוח יעודד אותך הצוות הרפואי להתחיל לנוע מוקדם ככל האפשר, שכן התנועה מהווה חלק חיוני בתהליך ההחלמה שלך. גם אם תישאר במיטתך, יעודדו אותך האחיות לתרגל תנועות רגליים ונשימות עמוקות. את התרגילים תוכל ללמוד במסגרת טיפול פיזיותרפי. קרוב לוודאי שתסבול מכאב או מאי נוחות מספר ימים לאחר הניתוח. דאג ליידע תמיד את הצוות הרפואי אם אתה סובל מכאב או מאי נוחות, היות וישנם משככי כאבים יעילים אותם ניתן להתאים לצרכיך.

קרוב לוודאי שתוכל לשוב לביתך 3-5 ימים לאחר הניתוח.

צרידות

לעיתים, בשל מיקומה של בלוטת התריס, הניתוח עלול להשפיע על עצבי תיבת הקול (לארינקס). ייתכן שקולך יישמע צרוד וחלש למשך זמן מה לאחר הניתוח. בעיה זו הינה תופעה זמנית בדרך כלל אולם אצל מעט מהחולים הופכת לקבועה. 

 

שינויים ברמות הסידן

בניתוח הסרת בלוטת התריס ייתכן ותהיה פגיעה בבלוטות יותרת התריס (פארא-תירואיד). בלוטות קטנות, הנמצאות מאחורי בלוטת התריס ותפקידן לשלוט על רמות הסידן בדם. במקרה שהן נפגעות, רמת הסידן עלולה להיות נמוכה. במידת הצורך, הרופא יוכל לרשום לך תחליפי סידן. בתחליפים אלו יש צורך רק למשך זמן קצר, הרופא המטפל יאמר לך לכמה זמן אתה צריך ליטול אותם.

 

עייפות

זה טבעי לחלוטין לחוש מעט עייף במשך השבועות הראשונים לאחר הניתוח, בייחוד אם עליך להמתין עד תחילת טיפול בהורמונים חלופיים.

 

צלקת

תהיה לך צלקת לרוחב הצוואר, קצת מעל עצמות הצוואר. הצלקת תיראה אדומה וכהה בהתחלה אולם היא תשתנה עם הזמן, ובד"כ לא תהווה הפרעה אסתטית.

 

ביקורת לאחר הניתוח

לפני שתעזוב את בית החולים תיקבע לך פגישת מעקב לאחר הניתוח במרפאות החוץ להוצאת התפרים ובדיקת רופא. זהו זמן טוב לשוחח על כל חשש או דאגה המתעוררים בך.

 

סריקה רדיואיזוטופית לכל הגוף לאחר ניתוח סרטן בלוטת התריס

במידה ויש לך גידול פאפילארי או פוליקולארי ועברת הסרה מלאה של בלוטת התריס, סביר להניח כי תבוצע סריקה כל גופית ביוד. זוהי סריקה רדיואיזוטופית שמטרתה לבדוק אם נותרה בצווארך רקמה של בלוטת התריס והאם הגידול הסרטני שלח גרורה למקום כלשהו בגופך.

אם תאים סרטניים נצפים על גבי הסורק, תטופל במנות חזקות יותר של יוד רדיואקטיבי בכדי להשמיד את התאים הללו. פעולה זו מפורטת בהמשך, בחלק המתייחס לקרינה פנימית. אפשרי לעבור ניתוח נוסף להסרת תאים אלו, אם נמצאו למשל בבלוטות הלימפה.

סריקה רדיואיזוטופית לכל הגוף אינה מבוצעת במטופלים שעברו כריתה חלקית בלבד של בלוטת התריס משום שהחלק הבריא של הבלוטה שנותר בצוואר עלול לספוג את כל היוד הרדיואקטיבי.

 

תחליפי הורמוני בלוטת התריס לאחר ניתוח

בלוטת התריס מייצרת הורמונים, שתפקידם לווסת את חילוף החומרים של הגוף. לאחר כריתה של בלוטת התריס, הגוף לא יכול לייצר את אותם ההורמונים. בשל כך יש ליטול את ההורמון הנקרא תירוקסין כטבליות לבליעה, במהלך כל החיים. אי נטילת טבליות ההורמון עלולה לגרום לתסמינים של תת-פעילות בלוטת התריס כגון: עליה במשקל, עייפות, עור ושיער יבשים, ירידה בתפקוד הכללי והנפשי.

לאחר הניתוח, אם תצטרך טיפול ביוד רדיואקטיבי או סריקות איזוטופיות חוזרות, ייתכן ויתנו לך את ההורמון תריודותירונין (T3) עד שהצורך לבצע סריקות מופחת או שהטיפול הושלם. תחליף ההורמון לטווח ארוך הניתן בדרך כלל הוא תירוקסין (T4) וזה ניתן לרוב לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי. רוב החולים נוטלים תירוקסין פעם ביום.

בדיקות דם ייערכו באופן שגרתי בכדי לעקוב אחר רמות הורמוני בלוטת התריס בדמך. ייתכן וזה יארך כמה חודשים עד שתימצא הרמה הנכונה. בזמן איזון ההורמונים, ייתכן ותרגיש מגוון תסמינים, כגון עייפות.

לא צפויות תופעות לוואי כלשהן מנטילת ההורמונים, שכן אלו הורמונים המיוצרים באופן טבעי על ידי בלוטת התריס.

 

טיפול ביוד רדיואקטיבי

חלקיקי יוד נקלטים בגופינו באופן ספציפי בבלוטת התריס. במנות קטנות של יוד רדיואקטיבי ניתן לאתר רקמה של בלוטת התריס (סריקה איזוטופית של בלוטת התריס). כאשר הוא ניתן במנות גדולות, יוד רדיואקטיבי משמש כטיפול נגד תאים סרטניים שנותרו בגוף.

יוד רדיואקטיבי יעיל באבחון וטיפול בתאים סרטניים שנותרו רק לאחר שכל רקמות בלוטת התריס הבריאות הוסרו. מסיבה זו, שכיח שניתוח בגידול מסוג פאפילארי או פוליקולארי מלווה בטיפול ביוד רדיואקטיבי הנקרא "אבלציית בלוטת התריס" במטרה להרוס את הכמויות הקטנות של רקמות בריאות שנותרו לאחר הניתוח.

החומר הרדיואקטיבי הוא אותו החומר המשמש למיפוי של בלוטת התריס, אך ניתן במינונים גדולים יותר. יוד רדיואקטיבי הוא טיפול בקרינה פנימית המבוצע במקום טיפול בקרינה חיצונית (העושה שימוש בקרני אנרגיה בעלות עוצמה גבוהה). היוד הרדיואקטיבי ניתן בצורת משקה, קפסולה או זריקה לתוך וריד בזרוע. מכיוון שתאים סרטניים סופגים את היוד במהירות רבה מזו של הרקמות הבריאות בגוף, הם נחשפים למינונים גבוהים מאד של קרינה ישירה שמביאה להשמדתם. ליוד הרדיואקטיבי השפעה מעטה מאד על החלקים הבריאים בגוף, מכיוון שתאים אחרים סופגים רק מעט קרינה. ניתן לחזור על הטיפול ביוד רדיואקטיבי מספר פעמים אם בדיקות נוספות מראות כי עדיין ישנם תאים סרטניים.

 

הכנה לטיפול ביוד רדיואקטיבי

אם הנך נוטל הורמוני בלוטת התריס (T3 או T4) תתבקש להפסיק זאת במשך 2-6 שבועות בטרם תחילת הטיפול ביוד. הפסקה של נטילת ההורמון מכניסה את המטופל למצב של היפו-תירואידיזם (תת תריסיות) שהוא חיוני להצלחת הטיפול, אך במצב זה, חלק מהמטופלים יכולים לסבול מעיפות, חולשה ועלייה במשקל.

ישנה דרך לעקוף את מצב ההיפותירואידיזם, כך שבהכנה לטיפול ביוד המטופל אינו סובל מהתסמינים שתוארו. דרך זו היא בעזרת נטילה של הורמון מעורר של בלוטת התריס ( rhTSH ). תרופה זו, המוכרת גם בשם תירוטרופין אלפא (טיירוג'ן), ניתנת על ידי שתי זריקות ומאפשרת לך להמשיך ולקחת את תחליפי ההורמונים (ראה פירוט להלן). יש לציין כי השימוש בתרופה זו כרוך בעלות כספית מכיון שנכון לעת כתיבת המידע היא איננה כלולה בסל הבריאות.

 

הורמון דמוי הורמון המעודד בלוטת התריס ( rhTSH )

בכדי להתגבר על הבעיות של הפסקת נטילת התחליפים, תוכל במקום להפסיק את נטילת טבליות ההורמון, להיות מטופל ב- rhTSH , הורמון הדומה לזה שמיוצר בגופך. תרופה זו מעשה ידי אדם (הנקראת גם תירוטרופין אלפא או טיירוג'ן) זהה ל- TSH שמיוצר על ידי גופך. אם הנך נוטל את התרופה הזו, אינך צריך להפסיק ליטול את התחליפים ולא תסבול מהתופעות של תת - תריסיות שתוארו קודם לכן.

התרופה ניתנת בדרך כלל באמצעות זריקה לשריר הישבן. לרוב, יינתנו שתי זריקות בהפרש של 24 שעות זו מזו. במהלך היום שלאחר מכן, אם הנך עובר סריקה, יינתן לך יוד רדיואקטיבי והסריקה תתבצע 48-72 שעות לאחר מכן. בדיקת תירוגלובולין בדם נעשית 72 שעות לאחר הזריקה השנייה. ל - rhTSH יש מעט תופעות לוואי שחלק מהמטופלים סובלים מהן, כגון: בחילות, הקאות, כאבי ראש וחולשה. התרופה אינה מתאימה לכל חולה. הרופא יאמר לך אם תוכל לקבל את התרופה הזו, לפני ביצוע המעקב. יחד עם זאת, יש לציין כי טיפול הניתן באמצעות זריקות כתחליף להפסקת הטיפול התרופתי, ביכולתו למנוע את תופעות הלוואי, אך כרוך בעלות כספית משמעותית ביותר.